Мужской гипогонадизм встречается примерно у 4-5 миллионов мужчин. По
статистике, которая не может не ошеломлять, лишь 5% этих людей получают
специализированное лечение.
Мужским гипогонадизмом называют клинический и/или лабораторный синдром,
который является результатом недостаточной функции яичек. Нормальные
яички имеют две функции: синтез и секреция тестостерона клетками
Лейдига и выработка сперматозоидов в семенных канальцах. Устойчивую
недостаточность хотя бы одной из этих функций можно обозначить как
гипогонадизм. Однако классическим мужским гипогонадизмом принято
считать устойчивую недостаточность образования тестостерона в клетках
Лейдига или недостаточность его биологического действия с развитием
специфического клинического синдрома.
Физиологическое действие андрогенов
Эндогенные андрогены, в том числе тестостерон и его метаболит
дигидротестостерон (ДГТ), в разные периоды жизни выполняют различные
функции. В период эмбрионального развития андрогены играют ключевую
роль в дифференциации мужских половых органов – простаты,
семенных пузырьков, полового члена и мошонки.
В пубертатный период андрогены отвечают за запуск процесса полового
созревания. Тестостерон необходим для стимулирования сексуального
поведения и сексуальных функций, инициации образования спермы и
развития мужских вторичных половых признаков: специфического оволосения
тела (на лице, лобке, груди, в области подмышек), увеличения гортани и
утолщения голосовых связок. Андрогены также вызывают скачок роста в
подростковом периоде и возможную остановку роста вследствие закрытия
эпифизарных зон роста. В период зрелости андрогены необходимы для
поддержания репродуктивных функций и вторичных мужских половых
признаков. Кроме того, тестостерон влияет на мышечную массу и силу,
распределение жировой ткани, костную массу, эритропоэз, сперматогенез,
а также на половое влечение и потенцию. Более того, андрогены могут
оказывать неспецифическое влияние на общий метаболизм, настроение и
самочувствие. Таким образом, андрогены не только играют важнейшую роль
в росте и развитии юноши, но и участвуют в поддержании здоровья мужчины
в зрелые годы.
Биосинтез и превращение тестостерона
Тестостерон – преобладающий андроген в плазме крови мужчины
– вырабатывается преимущественно (95%) яичками из
холестерина, а также, в значительно меньших количествах, –
корой надпочечников. В свою очередь, предшественник тестостерона,
холестерин, может вырабатываться de novo в клетках Лейдига либо
получаться из липопротеинов плазмы. В яичках откладывается лишь
незначительное количество тестостерона. Таким образом, полный оборот
тестостерона в крови происходит около 200 раз в сутки, а ежесуточный
объем выделения тестостерона в плазму крови составляет приблизительно 6
мг.
Поступая в кровоток, тестостерон транспортируется в плазме при помощи
секс-стероид связывающего глобулина или в связанном с альбумином или
другими белками виде; лишь небольшая часть его остается в свободной
форме в динамическом равновесии со связанными фракциями. Циркулирующий
в плазме тестостерон по большей части преобразуется в
дигидротестостерон в тканях-мишенях (в том числе в коже, печени,
предстательной железе) под воздействием фермента 5.-редуктазы.
Тестостерон также метаболизируется в эстрадиол при посредстве
ароматазного ферментного комплекса в яичках, головном мозге и жировых
тканях.
Гипоталамо-гипофизарно-яичковая ось
Производство тестостерона контролируется
гипоталамо-гипофизарно-яичковой осью. Импульсные выбросы из
гипоталамуса гонадотропин-рилизинг гормоном, стимулирует выделение
гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Что
касается основных воздействий этих гонадотропинов в мужском организме,
то лютеинизирующий гормон стимулирует производство тестостерона
клетками Лейдига и способствует развитию яичек, а
фолликулостимулирующий гормон совместно с тестостероном регулирует
сперматогенез и созревание сперматозоидов. Тестостерон регулирует
выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов
посредством отрицательной обратной связи гипоталамуса и гипофиза. Кроме
того, выделение фолликулостимулирующего гормона избирательно тормозится
ингибином – полипептидом, который производят клетки Сертоли,
находящиеся в яичках, и стимулируется активином.
Лютеинизирующий гормон стимулирует продукцию тестостерона клетками
Лейдига. После секреции яичками тестостерон в кровеносном русле
взаимодействует по принципу обратной связи с гипоталамо-гипофизарной
системой и, таким образом, тормозит выделение лютеинизирующего гормон.
Это классическое физиологическое взаимодействие служит для поддержания
сывороточного тестостерона на необходимом уровне. Если уровень
сывороточного тестостерона падает ниже определенного, происходит
стимуляция гипофиза, который секретирует лютеинизирующий гормон, тот, в
свою очередь, стимулирует выделение яичками тестостерона, пока
содержание тестостерона в сыворотке крови не достигнет необходимого
значения. Наоборот, если содержание сывороточного тестостерона
превышает необходимый уровень, пониженное выделение лютеинизирующего
гормона снижает секрецию яичками тестостерона до тех пор, пока
концентрация тестостерона в сыворотке крови не снизится до нужного
значения.
Регуляция спермообразующей функции является более сложной и значительно
менее понятной, чем регуляция уровня тестостерона. Предположительно,
клетки Сертоли внутри семенных канальцев играют важную координирующую
роль.
Фолликулостимулирующий гормон, как считают, усиливает сперматогенез,
действуя через клетки Сертоли. Одновременно фолликулостимулирующий
гормон стимулирует высвобождение полипептидного гормона (ингибина) из
клеток Сертоли в кровоток. Циркулирующий ингибин тормозит выделение
фолликулостимулирующего гормона по принципу обратной связи.
Если интенсивность сперматогенеза уменьшается, то продукция ингибина
должна также уменьшаться, таким образом, эффект обратной связи на
гипофиз будет меньше. Это снижение секреции ингибина должно привести к
увеличению выделения фолликулостимулирующего гормона, который затем
стимулирует сперматогенез через клетки Сертоли. Однако не все аспекты
этой обратной связи (фолликулостимулирующий гормон – ингибин
- сперматогенез) были подтверждены экспериментально. В дополнение к
взаимодействию фолликулостимулирующий гормон
ингибин - сперматогенез, вероятно, также зависит от интратестикулярной
продукции тестостерона.
Недостаточность тестикулярной функции может быть результатом дефекта
яичек или возникает на гипоталамо-гипофизарном уровне.
Наиболее распространенные формы гипогонадизма и патологические
процессы, при которых диагностируется гипогонадизм:
• Синдром Клайнфелтера -
наиболее частая врожденная форма первичного гипогонадизма, встречается
примерно у 0,1-0,2% родившихся живыми младенцев мужского пола.
• Среди мужчин с переломом
костей тазобедренного сустава у 80% больных была отмечена низкая
концентрация тестостерона. Действительно, наиболее частой вторичной
причиной остеопороза у мужчин является гипогонадизм.
• Бесплодие - симптом,
отмечаемый при мужском гипогонадизме, встречается у 5-10% больных.
Считается, что от 40 до 60% всех случаев мужского бесплодия объясняется
гипогонадизмом.
• Эректильная дисфункция -
другой общий симптом снижения тестостерона у мужчин - поражает свыше 10
миллионов мужчин в одних в Соединенных Штатах. Сообщалось, что
эндокринные нарушения, в основном гипогонадизм, ответственны за 5-35%
случаев мужского бесплодия в выбранных популяциях.
• У 20-50% здоровых стареющих
мужчин в возрасте от 50 до 70 лет концентрация биологически доступного
тестостерона оказывается ниже нормальных величин для мужчин в возрасте
от 20 до 40 лет.
Клиника гипогонадизма.
Симптоматика гипогонадизма, как первичного, так и вторичного, в первую
очередь определяется недостаточностью основного мужского полового
гормона - тестостерона и включает в себя следующие общие симптомы
андрогенодефицита:
A. Расстройства сексуальной функции:
• снижение либидо
• эректильная дисфункция
• расстройства оргазма
• расстройства эякуляции
• снижение фертильности эякулята
B. Вегетососудистые расстройства:
• внезапная гиперемия лица, шеи,
верхней части туловища
• чувство жара ("приливы")
• колебания уровня артериального
давления
• кардиалгии
• головокружение
• чувство нехватки воздуха
C. Психоэмоциональные расстройства:
• повышенная раздражительность
• быстрая утомляемость
• ослабления памяти и внимания
• бессонница
• депрессивные состояния
• снижение общего самочувствия и
работоспособности
D. Соматические расстройства:
• уменьшение количества мышечной
массы и силы
• увеличение количества жировой
ткани
• снижение плотности костной
ткани
• гинекомастия
• появление или нарастание
выраженности висцерального ожирения
• уменьшение количества волос на
лице и теле
• истончение и атрофия кожи
Кроме того, при различных формах гипогонадизма существуют отдельные
признаки и симптомы, характерные исключительно для данной патологии.
Классификация гипогонадизма
1. Первичный гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность)
обусловлен нарушением функции ткани яичка, тогда как вторичный
гипогонадизм развивается вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции.
Первичный гипогонадизм - врожденная или приобретенная недостаточность
яичек – вызывает дисфункцию в гипоталамо-гипофизарной
системе, вследствие отсутствия адекватного ингибирующего влияния на
гонадотропную функцию гипофиза тестостерона и ингибина.
В результате резко увеличивается синтез гонадотропных гормонов в
кровоток – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего.
Поэтому первичный гипогонадизм еще называют гипергонадотропным.
Врожденная или приобретенная гипоталамо-гипофизарная дисфункция
приводит к недостаточности выработки гонадотропин-рилизинг гормона
и/или гонадотропных гормонов, а значит недостаточной стимуляции
гормонпродуцирующей и спермообразующей функции яичек. Такой
гипогонадизм называют вторичным гипогонадизмом.
2. Как первичный, так и вторичный гипогонадизм могут быть врожденными,
а могут возникнуть в процессе жизнедеятельности, т.е. быть
приобретенными.
3. Кроме того, различают гипергонадотропный, гипогонадотропный и
нормогонадотропный гипогонадизм.
При отсутствии патологии со стороны гипоталамо-гипофизарной системы и
при повреждении тестикулярной ткани развивается гипергонадотропный
гипогонадизм, который обусловлен повышенной секрецией гонадотропных
гормонов гипофиза вследствие недостаточного торможения синтеза этих
гормонов гормонам яичек.
При поражении гипоталамо-гипофизарной системы может возникнуть
гипогонадотропный и нормогонадотропный гипогонадизм.
Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется низкой
концентрацией в крови гонадотропных и тестикулярных гормонов,
вследствие поражения гипофиза и/или гипоталамуса. Вследствие этой
патологии уменьшается секреция гонадотропных гормонов и, как
следствие отсутствия адекватной стимуляции тканей яичек, тестикулярных
гормонов.
Нормогонадотропный гипогонадизм всегда связан с гиперпролактинемией и
характеризуется нормальными цифрами гонадотропных гормонов и сниженными
показателями тестикулярной функции. Механизм этого феномена до сих пор
до конца остается неясным. Возможно это связано с развивающейся на фоне
высоких цифр пролактина невосприимчивостью рецепторов яичек к
гонадотропным гормонам.
